مجله دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران
سال شصت و چهارم شماره 9 (پیاپی 69، آذر 1385)

در سه دهه اخیر موارد اتوپسی در دانشکده های پزشکی، در آموزش و پژوهش به شدت کاهش یافته است. این امر در سطح جهانی نیز مشهود است و موجب نگرانی متخصصان آموزش پزشکی شده است. کاهش میزان اتوپسی آموزشی، دلایل متعددی دارد که از اهم آنها، اعتماد بیش از حد بر روش های تشخیصی جدید و امکانات بکارگیری روش های درمانی تازه است. مقالات متعددی نشان داده اند که این تصور صحیح نبوده و بین 9 تا 40 درصد خطاهای ماژور بین تشخیص های بالینی و یافته های پس از مرگ وجود داشته است. به نظر می رسد با توجه به محدود بودن امکانات مدرن تشخیصی این خطاها در ایران بیشتر باشد. عدم علاقه پزشکان بالینی برای درخواست اتوپسی، عدم دسترسی به امکانات اتوپسی در بیمارستان ها، عدم مدیریت درد آشنا و دلسوز، نبود بودجه و مهمتر از همه عدم علاقه خود پاتولوژیست ها از علل موثر در کاهش انجام اتوپسی می باشد. یکی از دلایل کمبود اتوپسی آموزشی در ایران عدم آشنایی فرهنگی پزشکان بالینی و مردم به فواید اتوپسی و نقش عظیم آن در درستی تشخیص، درمان مناسب، جلوگیری از هزینه های بی مورد و استفاده از آن در برنامه های بهداشتی ملی و آموزش صحیح پزشکی است. در این نوشتار، ما سعی کردیم که این موارد را با ادله بیان کنیم و راه کارهای مقابه با کاهش اتوپسی را بنویسیم. توصیه شده است که برنامه آموزش دستیاری رشته پاتولوژی، مصوب شورای آموزش پزشکی و تخصصی در مورد اتوپسی، به دقت اجرا گردد. برای بازگرداندن اتوپسی در جایگاه آموزشی خود و جلوگیری از مرگ اتوپسی، نیازمند همکاری و هماهنگی در تمام سطوح آموزش و خدمات پزشکی خصوصا پاتولوژیست ها و پزشکان بالینی و نظر موافق کمک مقامات دولتی و قانون گذاری دارد.

ارتباط مهار نزیم گلوکز -6- فسفات دهیدروژناز در ماکروفاژهای تیمار شده با مهار کننده 6- آمینونیکوتین آمید با میزان تولید نیتریک اکساید و نیز مقاومت ماکروفاژهای آلوده به انگل لیشمانیا ماژور بررسی شد.
ماکروفاژهای صفاقی موش BALB.c و با غلظت های 10 و 5 و 2.5 و 1.25 میلی مولار از مهار کننده 6- آمینونیکوتین آمید تیمار شدند. بعد از 24 ساعت انکوباسیون درصد سایتوتوکسیسیتی ماکروفاژها با استفاده از تست MTT بررسی و میان کاهش فعالیت آنزیم گلوکز - 6- فسفات دهیدروژناز (G6PD) تعیین شد. ماکروفاژها را با انگل لیشمانیا ماژور آلوده نمودیم و تولید نیتریک اکساید (NO) بعد از 18 ساعت با استفاده از روش رنگ سنجی گریس (Gries) سنجیده و از غلظت پنج میلی مولار برای بررسی تاثیر بر میزان تکثیر انگل در ماکروفاژها از روز یک تا روز هفت استفاده شد.
با افزایش غلظت 6- آمینونیکوتین آمید درصد سایتوتوکسیسیتی ماکروفاژها افزایش و فعالیت آنزیم G6PD کاهش یافت. میزان تولید NO توسط ماکروفاژها با افزایش غلظت 6- آمینونیکوتین آمید نسبت معکوس داشت. بررسی انگل در ماکروفاژها نشان داد که میزان تکثیر انگل از روز یک تا روز هفت بررسی نسبت به گروه کنترل افزایش چشمگیری دارد. (P<0.05).
فعالیت آنزیم G6PD با استفاده از مهار کننده 6- آمینونیکوتین آمید کاهش می یابد. فعالیت آنزیم G6PD با کاهش تولید NO و افزایش درصد سایتوتوکسیسیتی ماکروفاژها همراه است. از آنجایی که NO نقش اصلی را در فعالیت لیشمانیا کشی ماکروفاژها به عهده دارد با مهار آنزیم G6PD فعالیت لیشمانیا کشی ماکروفاژها کاهش می یابد.

علی رغم پیشرفت هایی که در انجماد اسپرم صورت گرفته است، میزان لقاح اسپرم ها پس از انجماد و ذوب به طور چشمگیری کاهش می یابد. با توجه به اینکه هیالورونان نقش مهمی در میزان لقاح اسپرم دارد در تحقیق حاضر اثر دوز mg/ml 750 هیالورونان ری میزان لقاح اسپرم های موش سوری قبل از انجماد و پس از ذوب بررسی شده است.
در این مطالعه تعداد 24 سر موش نر سوری به صورت تصادفی انتخاب شدند. نمونه های به دست آمده از هر حیوان نر به چهار گروه تقسیم شدند. گروه اول (کنترل بدون انجماد)، گروه دوم (کنترل منجمد شده)، گروه سوم (قبل از انجماد mg/ml 750 هیالورونان افزوده شد) و گروه چهارم (پس از ذوب همین میزان هیالورونان اضافه شد). انجماد اسپرم ها در کرایوتیوب 1.8 میلی لیتری و با استفاده از ضد یخ 18% رافینوز و 3% skim milk انجام شد. پس از ذوب کردن نمونه ها و تهیه اووسیت متافاز II، IVF صورت گرفت و بعد از 18 ساعت جنین های دو سلولی شمارش شدند.
نتایج این تحقیق نشان داد که افزودن دوز mg/ml 750 هیالورونان پس از ذوب به نمونه ها تاثیر مثبتی را روی میزان لقاح اسپرم ها دارد، اما اضافه کردن همین دوز قبل از انجماد بر روی فاکتور فوق بی تاثیر بود.
با توجه به یافته های این مطالعه به نظر می رسد که افزودن mg/ml 750 هیالورونان به اسپرم منجمد شده پس از ذوب، باعث افزایش میزان لقاح اسپرم ها میشود. لذا توصیه می نماییم با انجام تحقیقی مشابه در مورد نمونه انسانی و در صورت تایید آن، از نتایج حاصله در کلینیک های IVF استفاده به عمل آید.

استافیلوکوکوس آرئوس (SA) یکی از عوامل بیماریزای مهم در عفونتهای بیمارستانی و خارج بیمارستانی می باشد. ظهور سویه های استاف اورئوس مقاوم به آنتی بیوتیک های مختلف به ویژه سویه های SA مقاوم به متی سیلین (MRSA) مشکلات فراوانی در درمان عفونت های حاصل از ارگانیسم های SA ایجاد کرده است. تعیین الگوی مقاومت آنتی بیوتیکی و دانستن الگوی منطقه ای مقاومت برای درمان مناسب عفونت های MRSA و جلوگیری از گسترش سویه های مقاوم بسیار ضروری است.
در این مطالعه مقاومت آنتی بیوتیکی 338 سویه SA جدا شده از نمونه های بالینی مختلف با روش DAD، حداقل غلظت ممانعت کنندگی (MIC) و PCR بررسی شده است.
در روش DAD، (160.338) 47% از سویه های SA نسبت به اگزاسیلین مقاوم بودند و کمترین مقاومت نسبت به ونکومایسین (20.338) 6% بود. در روش PCR (162.338) 48% از سویه ها حاوی ژن mecA بودند. MIC اگزاسیلین در 93% از سویه ها بیش از 256 میکرو گرم بر میلی لیتر بود. سویه های MRSA مقاومت بالایی به آنتی بیوتیک های جنتامایسین (40.5%)، اریترومایسین (40%) و سیپروفلوکساسین (38%) داشتند ولی سویه های MSSA مقاومت بیشتری نسبت به آنتی بیوتیک های ونکومایسین (5%) و اریترومایسین (3.5%) داشتند.
انتخاب آنتی بیوتیک مناسب به منظور درمان صحیح عفونت های SA و جلوگیری از بروز مقاومت به آنتی بیوتیک های موثر بر علیه سویه های SA حایز اهمیت فراوان است. همچنین تعیین دقیق الگوی مقاومت آنتی بیوتیکی نیازمند مطالعه گسترده تر با نمونه های بیشتر و مراکز درمانی مختلف می باشد.

انجام کالبد شکافی به فرم مرسوم در اغلب موارد بری صاحبان متوفی امری ناخوشایند به حساب می آید. هدف از انجام این تحقیق، برسی آسیب های شکمی به روش لاپاراسکوپی و تعیین صحت و دقت روش لاپاراسکوپی با روش کالبد شکافی مرسوم می باشد.
از آذر ماه 1383 لغایت شهریور ماه 1384 از میان اجساد ارجاع شده به مرکز پزشکی قانونی کهریزک تعداد 50 جسد تازه (کمتر از 24 ساعت از فوت گذشته باشد) که در اثر ترومای غیر نافذ فوت شده بودند، انتخاب شد. ابتدا با روش لاپاراسکوپی از نظر ضایعات داخل صفاقی و خلف صفاقی تحت بررسی قرار گرفتند و در مرحله بعد، کالبد شکافی (به عنوان روش استاندارد) انجام شده و تک تک ارگان ها از نظر وجود آسیب بررسی و Grading آن مشخص گردید و با نتایج لاپاراسکوپی مورد مقایسه قرار گرفت. صحت تشخیصی لاپاراسکوپی برای هر یک از موارد با محدوده اطمینان 95% (CI95%) محاسبه گردید و با آزمون دقیق فیشر بررسی شد.
آماره های صحت تشخیصی برای اعضا داخل صفاقی و خارج صفاقی و در نهایت آماره های صحت تشخیصی کلی از لحاظ آماری معنی دار بودند. صحت لاپاراسکوپی برای اعضا داخل صفاقی 90% CI95%) 94.8% تا 81.7%) و برای اعضا خارج صفاقی 92% CI95%) 96% تا 84.7%) بود. صحت کلی لاپاراسکوپی 84% CI95%) 90.5% تا 74.3%) بود.
روش لاپاراسکوپی در مورد آسیب های داخل صفاقی حساسیت و ویژگی قابل قبولی دارد ولی در تشخیص آسیب اعضا خارج صفاقی حساسیت کمتری دارد. لذا این روش در مورد آسیب های داخل صفاقی جایگزین مناسبی برای کالبد شکافی به روش سنتی به نظر می رسد.

شایع ترین کمردرد در افراد میانسال کمردرد مکانیکی است که در راس آن هرنی دیسکال قرار دارد. کمردرد مکانیکی یکی از معضلات اجتماع بشری از جمله در کشورهای در حال توسعه می باشد. این عارضه قدرت کارایی افراد را کاهش می دهد لذا کم هزینه ترین راه تشخیص معاینه دقیق فیزیکی است.
در این مطالعه مقطعی توصیفی از شصت مرد میانسال 45- 25 ساله که همگی از کارگران حرفه ای ساختمانی بوده و از کمردرد مکانیکی شکایت داشتند شرح حال گرفته شد و مورد معاینه فیزیکی قرار گرفتند و با تشخیص هرنی دیسکال L5-S1 و L4-L5 برای همه آنها MRI لومبوساکرال درخواست شد و یافته های فیزیکی با MRI مقایسه گردید.
در معاینه فیزیکی کارگران مورد مطالعه هرنی دیسکال ما بین مهره های L4-L5 و L5-S1 با Stage های مختلف تشخیص داده شد که در مقایسه با MRI تشخیص مضاعف آنها تایید گردید، در این مطالعه ارتباط یافته های فیزیکی و MRI بر اساس X2 معنی دار بود (P<0.05) که قابل توجه است.
این مطالعه نشان داد برای تشخیص نورالژی سیاتیک دیسکال معاینات دقیق فیزیکی کفایت می کند. حتی می توان هرنی دیسکال را Staging کرد و هیچ لزومی به انجام MRI برای تشخیص وجود ندارد. درخواست MRI هزینه سنگینی را برای بیمار تحمیل می کند که لزومی ندارد. توصیه می کنیم همکاران به شکایت بیمار توجه خاصی عنایت بفرمایند و اگر معاینات فیزیکی با دقت و با حوصله انجام شود، تشخیص قطعی خواهد بود.

گسترده ترین آزمونی که برای ارزیابی سلامت جنین قبل از زایمان انجام می گیرد NST یا آزمون بدون استرس جنین می باشد. در این آزمون تعداد تسریع های ضربان قلب به کمک دستگاه داپلر یا مانیتور الکترونیکی مورد بررسی قرار می گیرد. نتایج این آزمون میزان مثبت کاذب بالایی دارد. مطالعات مختلف همراهی تحریک صوتی ارتعاشی با NST را جهت کاهش موارد غیر واکنشی و مدت آزمون پیشنهاد نموده اند.
این پژوهش از نوع بررسی تست ها به صورت یک گروهی و به روش نمونه گیری تصادفی ساده بود. تعداد نمونه ها 40 نفر و ابزار گردآوری داده ها شامل پرسشنامه و برگ ثبت اطلاعات، دستگاه سونوگرافی و Non Stress Test (NST)، کاغذ الگوی ضربان قلب، مسواک جنین از روی شکم مادر انجام و NST ده دقیقه دیگر ادامه می یافت. سپس نتایج آن را ثبت و بیمار جهت پروفایل بیوفیزیکی (BPP) ارجاع می شد. داده های به دست آمده توسط نرم افزار SPSS جمع آوری و با استفاده از آمار توصیفی و آمار استنباطی کای دو و آزمون دقیق فیشر مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
در این پژوهش 70% موارد غیر واکنشی با استفاده از تحریک صوتی ارتعاشی به واکنشی تغییر یافت و در همه آنها نمره BPP طبیعی (نمره هشت از هشت) بود (ارزش پیشگویی منفی 100%)، میزان مثبت کاذب با تحریک صوتی ارتعاشی کمتر از NST بود.
با استفاده از تحریک صوتی ارتعاشی در ارزیابی سلامت جنین می توان با صرفه جویی در وقت و هزینه و پرسنل، سلامتی جنین را زودتر و بهتر تشخیص داد.

بازگویی روانشناختی روشی است که در پیشگیری از بروز نشانه های اختلال استرس پس از سانحه در آسیب های مختلف به کار رفته است. درمان های شناختی - رفتاری نیز در درمان این اختلال موثر بوده است. در این مطالعه اثر این روش های مداخله بین گروه های سنی مختلف بازماندگان زلزله بم مقایسه می شود.
در یک مطالعه تک گروهی از نوع کار آزمایی بالینی نیمه تجربی قبل - بعد، بازماندگان زلزله بم که نشانه های اختلال استرس پس از سانحه را داشتند. در سه گروه سنی جوانان، میانسالان و سالمندان تحت درمان گروهی شامل یک جلسه بازگویی روانشناختی و سه جلسه درمان شناختی - رفتاری قرار گرفتند. و نشانه های اختلال توسط مقیاس CAPS ارزیابی شد و نتایج قبل و بعد از انجام مداخله مقایسه شدند.
تعداد 130 نفر از بازماندگان زلزله وارد مطالعه شدند و 51 نفر از مطالعه خارج شدند. تغییر تواتر نشانه های اختلال در یک دوره سه ماهه معنی دار بود. ولی مداخلات فقط در کوتاه مدت بر شدت نشانه ها موثر بودند. تغییر میانگین نشانه های اجتنابی قابل توجه بوده و مداخلات بر نشانه های یادآوری واقعه در درازمدت و بر نشانه های برانگیختگی در کوتاه مدت و درازمدت اثری نداشتند. گروه های سنی در پاسخ دهی به مداخلات با یکدیگر تفاوتی نداشتند.
مداخلات حمایتی روانی - اجتماعی شامل مداخلات گروهی رفتاری شناختی در بلایای طبیعی بر برخی نشانه های اختلال استرس پس از سانحه موثر است ولی در اثر بخشی این مداخلات بین گروه های سنی مختلف تفاوتی وجود ندارد.

افراد مسن در بسیاری از موارد به منظور پیشگیری و درمان بیماری ها همزمان از چند دارو استفاده می نمایند که می تواند با افزایش خطر بروز عوارض همراه شود. در این پژوهش فراوانی مصرف چند دارویی در افراد بزرگسال بیش از 55 سال سن و عوامل موثر بر آن در ساکنین شهر تهران مورد بررسی قرار گرفته است.
در یک مطالعه توصیفی - تحلیلی که اطلاعات آن به صورت مقطعی جمع آوری شده بود، 400 نمونه تصادفی دو مرحله ای انتخاب و پرسشنامه از طریق مصاحبه در درب منازل تکمیل گردید. برای آنالیز داده ها از آزمون های chi- square و Fisher Exact Test و هم جنین از Odds Ratio استفاده شده است.
مصرف همزمان بیش از سه دارو در 39.6 درصد نمونه ها مشاهده گردید که با بالا رفتن تعداد داروهای مصرفی الگوی مصرف نسخه ای آنها نیز افزایش می یافت (P=0.002). در افرادی که مصرف چند دارویی داشته اند مراجعه به پزشکان متعدد تقریبا دو برابر (2.98 و 1.28) 95%:Cl، 1.96=OR (P<0.002) و بروز عارضه جانبی تقریبا 2.5 برابر بیشتر (4.05 و 1.47) 95%:Cl، 2.44=OR مشاهده شده است (P<0.001).
با توجه به شیوع بالای مصرف چند دارویی و الگوی تهیه آنها در افراد مسن و احتمال افزایش خطر بروز عارضه جانبی، ارایه برنامه های آموزشی برای پزشکان و داروسازان در ارتباط با تجویز منطقی دارو و افزایش آگاهی خانواده ها می تواند به ترویج فرهنگ صحیح مصرف دارو کمک نموده و از آثار سو این مشکل بکاهد.

در این تحقیق میزان بروز کانسر در بیماران پیوند کلیه و رابطه آن با برخی عوامل بررسی شده است.
در این مطالعه گذشته نگر 350 بیمار که حداقل یک سال از عمر کلیه پیوندی آنها می گذرد از نظر سن، جنس، بروز کانسر، داورهای ایمنوساپرسیو، نوع پیوند، مدت زمان دیالیز قبل از پیوند بررسی شدند. از این تعداد 289 نفر معیارهای ورود به مطالعه را داشتند.
از 289 بیمار 186 نفر مرد، 103 نفر زن، میانگین سنی آنها 13.9 ± 42.17 سال و متوسط پیگیری بیماران 33.24 ± 52.46 ماه بود. شش مورد کانسر در شش بیمار تشخیص داده شده بود. میانگین سنی 14.7 ± 51.71 (68-26 سال) و میانگین مدت زمان بروز کانسر بعد از پیوند 26.1 ± 50.8 (بین 15 تا 82 ماه) بود. دو بیمار مبتلا به اسکواموس سل کارسینوما، دو بیمار مبتلا به بازال سل کارسینوما و دو بیمار مبتلا به لنفوم بودند، و دو نفر از شش بیمار فوق فوت کردند.
سن، جنس، مدت زمان دیالیز قبل از پیوند، مصرف داروهای ایمنوساپرسیو و داروهای ضد رد پیوند با بروز کانسر ارتباطی نداشتند. میزان بروز کانسر، کمتر از آمار ارایه شده از سایر مراکز بود که می توان کوتاه بودن زمان پیگیری و کم بودن شیوع کانسر در جمعیت عادی شهر را در آن دخیل دانست. بروز بدخیمی 28 برابر جمعیت عادی شهر بود. مرگ و میر در بیماران پیوندی دچار کانسر نسبت به بیماران پیوندی بدون کانسر افزایش می یابد که لزوم بررسی های روتین بیماران چه قبل و چه بعد از پیوند را تایید می کند.

پیش آگهی بیمارانی که دیالیز مزمن می شوند همواره بد بوده است. شیوع بالای بیماری های قلبی عروقی و سو تغذیه از علل مهم پیش آگهی بد این بیماران است.
مطالعات نشان داده اند که فاکتورهای التهابی در 50-30 درصد موارد ممکن است علت اصلی سو تغذیه و بیماری های قلبی عروقی در این بیماران باشد. هدف از انجام این تحقیق، بررسی شیوع فاکتورهای التهابی خصوصا C-Reactive Protein (CRP) به عنوان مهمترین جز سندرم التهابی در بیماران دیالیزی است.
در یک مطالعه مقطعی 125 نفر بیمار همودیالیزی در بیمارستانهای امام خمینی و سینای تهران شامل 53 نفر زن (44.1%) و 72 نفر مرد (55.9%) مورد بررسی قرار گرفتند. متغیرهای مطالعه شامل آلبومین (روش برم کرزول گرین)، فریتین (الیزا) و CRP (روش آگلوتیناسیون) در تمام بیماران اندازه گیری شد.
125 بیمار شامل 53 نفر زن (44.1%) و 72 نفر مرد (55.9%) وارد مطالعه شدند. 14 نفر از این بیماران (11.2 درصد) سطوح آلبومین کمتر از حداقل نرمال (3.8) داشتند. 64.8% آنها فریتین سرم بالا و 45.6 درصد CRP مثبت داشتند که در 39 نفر (31%)، CRP در حد +3 بود.
با توجه به شیوع بالای فاکتورهای التهابی خصوصا C- Reactive Protein در بیماران دیالیزی و اهمیت آنها در پیش آگهی بیماران، پیشنهاد می شود این فاکتور به طور روتین در بیماران همودیالیزی بررسی شوند

با توجه به اینکه الگوی تغییرات فعالیت جنسی در دوران بارداری ناشی از باورها و تصورات غلط از تغییرات فیزیکی و روانی این دوران می باشد این تحقیق به منظور تعیین آگاهی و نگرش زوجین از روابط جنسی در دوران بارداری انجام گرفت.
این مطالعه در سال 1384 انجام شد و به مدت سه ماه کلیه خانم های باردار و همسرانشان، مراجعه کننده به مراکز مراقبت های دوران بارداری بیمارستان های تحت پوشش یکی از دانشگاه های شهر تهران مورد بررسی قرار گرفتند.، تعداد کل مراجعین واجد شرایط به مراکز مورد نظر در مدت فوق 266 نفر خانم باردار بود که از این تعداد تنها 122 نفر از همسرانشان به پرسشنامه پاسخ دادند. در این تحقیق آگاهی و نگرش جنسی زنان باردار و همسرانشان در دوران بارداری تعیین و ارتباط آن با سن، مدت ازدواج، تعداد حاملگی و تحصیلات مورد بررسی قرار گرفت.
بافته ها: حدود 54.5% مردان و 57.5% زنان باردار نسبت به روابط جنسی دارای نگرش منفی و حدود 60% مردان و 75% زنان نسبت به روابط جنسی در دوران بارداری آگاهی نداشتند. زنان باردار علت کاهش میل جنسی را ترس از صدمه به جنین، دردناک بودن، ترس از سقط، ترس از پارگی زودرس کیسه آب، ترس از زایمان زودرس و ترس از عفونت ذکر کرده اند.
با توجه به اینکه نگرش و آگاهی جنسی زوجین در مورد فعالیت جنسی در بارداری تقریبا تمام عملکرد جنسی آنها را در این دوران تحت تاثیر قرار می دهد، ارایه آموزش های لازم در این زمینه توصیه می گردد.

اگر چه سرطان تروفوبلاستیک حاملگی قابل درمان ترین بدخیمی در سیستم ژنیتال زنان است، متاسفانه مغزی کوریوکارسینوما بیمار را در گروه پر خطر قرار داده و با وجود استفاده از رژیم های سنگین چند دارویی، میزان شکست درمان بالاست.
معرفی بیمار: خانم 27 ساله ای با سابقه سه بار حاملگی، دو زایمان طبیعی یک ورد سقط خودبخودی یک سال پس از سقط با فلج یکطرفه بدن به دلیل متاستاز مغزی کوریوکارسینوما تحت جراحی کرانیوتومی قرار گرفت و سپس با تشخیص متاستاز مغزی کوریوکارسینوما با رژیم چند دارویی اتوپوزاید، متوترکسات، اکتینومایسین و سپس پلاتین (EMA-EP) طی 9 دوره همراه با رادیاسیون مغز درمان گردید. بیمار دو سال پس از اتمام درمان یک نوزاد سالم و ترم با زایمان طبیعی به دنیا آورد.
شیمی درمانی چند دارویی EMA- EP و رادیاسیون مغز همراه با کرانیوتومی در بیماران متاستاز مغزی کوریوکارسینوما می تواند با بهبودی کامل بیمار و حفظ باروری فرد همراه شود.